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Neurocirurgia




Aneurismas Intracranianos são dilatações (semelhantes a um balão) as quais desenvolvem-se nas artérias cerebrais. Eles geralmente apresentam-se mediante três principais características: originam-se preferencialmente nas bifurcações dos vasos, nas curvas arteriais e têm seu fundo apontando eminentemente para a direção e sentido que o fluxo arterial faria se a curva ou bifurcação arterial, no sítio do aneurisma, não existisse.

A maioria dos pacientes, portadores de aneurismas, permanecem assintomáticos até que sua ruptura provoque um quadro de hemorragia subaracnóidea (HSA), um dos tipos mais graves de acidente vascular encefálico hemorrágico.

O tabagismo (fumo) e a hipertensão arterial foram identificados como fatores de risco consistentes quanto ao aumento real da susceptibilidade ao desenvolvimento de aneurismas cerebrais. Há, epidemiologicamente, maior risco de aneurismas cerebrais em parentes de primeiro e segundo grau, apesar de não haver um padrão bem estabelecido de herança genética.

Os fatores de risco para ocorrência de múltiplos aneurismas incluem:

– tabagismo
– sexo feminino
– HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica)
– História familiar de doenças cerebrovasculares
– Estado pós-menopausa

Infelizmente, a taxa de mortalidade por HSA é de cerca de 50% em 30 dias. Análises recentes chegam a 33%. A maioria dos estudos apontam 45-50% de mortalidade em 30 dias.

A manifestação clinica da HSA é uma das mais características da medicina.

A condição sine-qua-non é o paciente acordado que queixa-se de cefaléia (dor de cabeça) súbita sendo caracterizada tipicamente como “a mais forte de toda sua vida”.

O tratamento dos aneurismas cerebrais compreende basicamente as técnicas microcirúrgica e endovascular.

A escolha da técnica a ser utilizada depende de uma série de fatores relacionados ao paciente e suas condições clínicas, ao hospital onde está internado e ao cirurgião que realizará o tratamento.

É imprescindível que o cirurgião seja habituado às técnicas microcirúrgicas vasculares e que tenha o tratamento do aneurisma cerebral como técnica cotidiana em sua prática médica.

Em suma, tendo em vista a agressividade da HSA, no que tange a mortalidade e as sequelas neurológicas advindas da hemorragia cerebral, a subjetividade das manifestações clínicas do aneurisma cerebral antes de sua ruptura e, por fim, as altas taxas de sucesso atribuídas ao tratamento cirúrgico realizado antes da ruptura do aneurisma, é imperativo que o diagnóstico dessas dilatações vasculares cerebrais seja realizado precocemente, para que o tratamento seja eficaz e com menor risco de sequelas neurológicas.

As MAVs, ou malformações arteriovenosas, são massas ou nódulos vasculares (ninho formado por vasos) caracterizadas por conexões diretas entre as artérias e as veias (shunts) sem a interposição de redes capilares (pequenos vasos essenciais para perfeita nutrição do tecido cerebral). O conjunto formado por artérias nutridoras, veias de drenagem e o emaranhado nidal (ninho de vasos) constitui a MAV.

As MAVs são anomalias vasculares raras, porém são a causa mais comum de hemorragia cerebral na infância, excluindo-se o período neonatal.

O risco de hemorragia cerebral por ruptura de uma MAV é de 2% a 4% ao ano, sendo cumulativo, podendo ocorrer em 20% a 40% dos pacientes em um período de 10 anos, o que confirma um risco significativo.

As crises convulsivas ou crises epilépticas ocorrem em 15% a 35% dos pacientes portadores de MAV como primeiro sintoma.

Cefaléias, ou dores de cabeça, ocorrem em até 15% dos pacientes com MAV e geralmente não estão associadas a ruptura da mesma. São, geralmente, muito semelhantes a dores de cabeça do tipo enxaqueca.

Até 40% dos pacientes portadores de MAV podem ser assintomáticos.

O diagnóstico deve ser precoce. Geralmente é realizado através de estudos de ressonância e angio-ressonância magnética, seguido de angiografia cerebral para programação do tratamento mais adequado.

As opções de tratamento incluem microcirurgia, embolização, radiocirurgia, terapias combinadas e o tratamento conservador com a observação clínica seguida de outro possível tratamento futuro.

O manejo da MAV consiste primordialmente na ressecção microcirúrgica da mesma. A técnica endovascular e a radiocirurgia, em casos específicos, podem favorecer o tratamento cirúrgico posterior.

A escolha da técnica a ser utilizada depende de uma série de fatores relacionados ao paciente e suas condições clínicas, ao hospital onde está internado e ao cirurgião que realizará o tratamento.

É imprescindível que o cirurgião seja habituado às técnicas microcirúrgicas vasculares e que tenha o tratamento das MAVs como técnica cotidiana em sua prática médica.

Os angiomas cavernosos ou cavernomas são considerados um tipo de malformação vascular do sistema nervoso central, que constituem-se por nódulos vasculares anômalos com pequena ou ausente perfusão sanguínea em seu interior.

Cerca de 90% dos cavernomas ocorrem dentro do crânio. A incidência de cavernomas cerebrais é de 0,4% a 0,5%.

Podem apresentar-se de forma espontânea ou familiar. Na espontânea, geralmente apresentam-se isoladamente. Na forma familiar, apresentam-se frequentemente múltiplos, e a partir de herança genética.

Cerca de 40% dos pacientes são assintomáticos. O sintoma mais comum é a cefaléia (dor de cabeça), a qual ocorre mediante pequenas hemorragias cerebrais dentro ou tangentes aos cavernomas, sendo portanto, súbitas e de forte intensidade. Crises epilépticas, déficits ou sequelas nerurológicas também podem ser evidenciados.

É comum a exitência de múltiplas pequenas hemorragias ocorridas em datas distintas. A ocorrência de tais hemorragias e a sobreposição de novo tecido endotelial (tecido vascular) é a causa do crescimento dos cavernomas.

O diagnóstico é realizado através da ressonância magnética. Os locais mais comuns são cérebro, tronco cerebral, cerebelo e medula espinhal.

As opções de tratamento incluem microcirurgia, radiocirurgia e o tratamento conservador com a observação clínica seguida de outro possível tratamento futuro.

A escolha da técnica a ser utilizada depende de uma série de fatores relacionados ao paciente e suas condições clínicas, ao hospital onde está internado e ao cirurgião que realizará o tratamento.

É imprescindível que o cirurgião seja habituado às técnicas microcirúrgicas vasculares e que tenha o tratamento angioma cavernoso como técnica cotidiana em sua prática médica.

Os acidentes vasculares encefálicos contribuem com importante parte da mortalidade no mundo, sendo a maior causa em algumas faixas etárias. Acometem cerca de 15 milhões de pessoas por ano, sendo que os eventos hemorrágicos correspondem a 10% a 15% dos casos.

Hemorragia intracerebral é definida como extravasamento de sangue dos vasos cerebrais ao parênquima, provocando assim destruição do tecido cerebral no local afetado. Devido a isto normalmente é acompanhada de incapacidades motoras agudas, alteração no nível de consciência entre outras manifestações neurológicas. Taxas de mortalidade variam entre 30% a 50% no primeiro mês.

As causas da hemorragia cerebral espontânea são inúmeras, e podem ser classificadas basicamente em dois grupos: primárias quando resultam de rompimento de vasos previamente fragilizados por níveis pressóricos arteriais elevados cronicamente ou angiopatia amilóide cerebral, e secundárias quando são conseqüência de sangramentos tumorais, coagulopatias (alterações do mecanismo de coagulação as quais favorecem a ocorrência de hemorragia), malformações arteriovenosas, traumas e vasculites (inflamação dos vasos cerebrais).

As manifestações clínicas mais comuns são a dor de cabeça (cefaléia) de início súbito, de forte intensidade, geralmente diferente das demais cefaléias previamente sentidas pelo paciente. São também associados déficits ou sequelas neurológicas de início súbito, frequentemente caracterizadas por dificuldades para movimentação de membros, falar ou interpretar a fala, desmaios ou confusão mental. Crises convulsivas podem acompanhar ou iniciar as manifestações clínicas. Mediante um paciente com tais sinais e sintomas, a busca por assistência hospitalar específica deve ser imediata.

A Hemorragia Subaracnóidea (HSA), tipo de hemorragia cerebral decorrente de ruptura aneurismática, é responsável por 5% de todos os acidentes cerebrais e afeta cerca de 30.000 americanos por ano.

O prognóstico para HSA continua ruim, sendo que a mortalidade chega a 45% e é alta a morbidade (sequelas neurológicas) dentre os sobreviventes.

Mais detalhes sobre a HSA podem ser observados na descrição dos aneurismas cerebrais.

Os hematomas subdurais são assim chamados uma vez que ocorrem abaixo da dura mater (membrana que reveste o cérebro). Tratam-se de hematomas preferencialmente de causa traumática, porém pode ser decorrente de ruptura de aneurisma cerebral, hemorragia por angioma cavernoso, fístula dural ou pial, ou ainda por sangramento por tumor cerebral. Pacientes com alterações no mecanismo de coagulação (coagulopatias) ou que fazem uso de anticoagulantes orais como o Marevan, Pradaxa, Xarelto, ou ainda antiagregantes plaquetarios como AAS, Clopidogrel ou Ticlopidina, são mais susceptíveis à formação desses hematomas.

Os hematomas subdurais podem ser agudos, subagudos ou crônicos. geralmente manifestam-se clinicamente através de cafaléia (dores de cabeça), crises epilépticas ou déficits (sequelas) neurológicos de início súbito ou evoluindo progressivamente, nos casos de hematomas subagudos ou crônicos, com crescimento progressivo.

Os hematomas epidurais são assim chamados por ocorrerem acima da membrana dura mater, abaixo do osso do crânio. Geralmente acontecem em decorrência de uma traumatismo craniano.

Tanto os hematomas subdurais como os epidurais devem ser tratados imediatamente ou acompanhados rigorosamente, nos casos crônicos, pelo neurocirurgião.

O tratamento preferencial é o esvaziamento cirúrgico visando o alivio da hipertensão intracraniana, minimizando sequelas neurológicas.

Os hematomas intraparenquimatosos (dentro do tecido cerebral), quando de origem traumática, são chamados de contusões cerebrais. Devem sempre ser avaliadas pelo neurocirurgião para definição quanto ao melhor tratamento seja cirúrgico ou conservador.

Os hematomas intraparenquimatosos não traumáticos são também chamados de acidentes vasculares encefálicos hemorrágicos, e estão descritos na área reservada às hemorragias cerebrais.

A neuralgia do trigêmio, também chamada de “tic doloreux” ou tique doloroso é caracterizada por dor lancinante, em crises, limitadas a um lado da face, ora na região dos olhos, da asa do nariz, da mandíbula e dentes ou em todas essas localizações. As dores são geralmente de curta duração e com completa remissão entre as crises. Tais crises podem ser provocadas por um sorriso, pelo ato de falar, escovar os dentes, pela mastigação ou por atrito com vento frio. Geralmente ocorre em pacientes com mais de 50 anos e muito mais frequentemente nas mulheres. A causa mais frequente para o desenvolvimento da neuralgia do trigêmio é a inflamação deste nervo em decorrência do pulsar continuo de uma alça vascular sobre o nervo trigêmio. O diagnóstico é clínico, porém com auxílio da ressonância magnética. O tratamento compreende a utilização de medicação específica. Falha do tratamento clínico ou a intolerância ao mesmo pode ser resolvida através de intervenção cirúrgica. O tratamento cirúrgico consiste em rizotomia percutânea por balão, rizotomia percutânea com lesão por radiofrequência ou descompressão microcirúrgica do nervo trigêmio. Nas técnicas percutâneas, o cirurgião promove lesão da raiz do nervo trigêmio ao colocar uma agulha penetrando o crânio através do forame oval (situado na base do crânio) e promovendo lesão mecânica (compressão com balão) ou lesão térmica (promovida por aparelho de radiofrequência). Na técnica microcirúrgica de descompressão do nervo trigêmio, o neurocirurgião utilizando microscópio de alta resolução promove a identificação do nervo de da alça vascular que o comprime, disseca e separa os dois elementos, e por fim, separa o nervo da alça vascular com interposição de prótese entre as duas estruturas. A cirurgia apresenta ótimo resultado com regressão completa dos sintomas, sem uso posterior da medicação em até 85% dos casos. O espasmo hemifacial é uma doença rara caracterizada por contração involuntária de um lado da face. Aparece espontaneamente e geralmente piora progressivamente. As contrações involuntárias dos músculos relacionados à expressão facial são preponderantes ao redor dos olhos, progredindo paulatinamente aos músculos que contraem uma metade da boca. Tais contrações são intensificadas pelo stress. Apresenta efeito estético e psicologicamente danoso ao paciente. A principal causa do espasmo hemifacial é semelhante a da neuralgia do nervo trigêmio, acima descrita. Frequentemente, uma alça vascular está sobreposta ao nervo facial, o que promove, a grosso modo, inflamação deste nervo mediante pulsar continuo sobre o nervo e, progressivamente, despolarização (ativação do nervo) contínua e involuntária. A ressonância magnética é o melhor método para diagnóstico. Não há tratamento clínico efetivo para o espasmo hemifacial. Logo, o tratamento cirúrgico é o único efetivo. Atualmente, a toxina botulínica tem sido usada em casos específicos para o tratamento das contrações involuntárias da metade do rosto. Assim como descrito para a neuralgia do trigêmio, a descompressão microcirúrgica do nervo facial com interposição de prótese entre este nervo e a alça vascular consiste no tratamento efetivo. Está indicado em pacientes os quais podem ser submetidos ao procedimento neurocirúrgico. Idosos ou pacientes com graves comorbidades clínicas não são candidatos a cirurgia.

Os tumores cerebrais são doenças causadas pela multiplicação das células no sistema nervoso central de maneira desordenada, formando assim uma lesão expansiva dentro de um sistema fechado, a caixa craniana. As manifestações clínicas mais frequentes são dores de cabeça de forte intensidade ou mesmo mudança do padrão da dor de cabeça corriqueira; também podem surgir déficits progressivos como alterações motoras, sensitivas e visuais e até mesmo podem se manifestar com aparecimento de crises convulsivas. Todas as faixas etárias são acometidas por essa doença. Entretanto em crianças ocorre acometimento preferencial do andar inferior do crânio (fossa posterior) e em adultos ocorre maior comprometimento do andar superior do crânio (supra tentorial). Existem doenças herdadas geneticamente como neurofibromatose e esclerose tuberosa que favorecem o surgimento de tumores cerebrais. Essas lesões também são classificadas por suas características celulares como astrocitomas, oligodendrogliomas, oligoastrocitomas, ependimomas, meningeomas, neurinomas. Atualmente também ocorre caracterização molecular e genética desses tumores com o objetivo de fornecer tratamento individualizado e traçar prognostico. O diagnóstico inicial destas doenças inicia-se com investigação por exame de imagem como a tomografia e mais detalhadamente com a ressonância do crânio. O tratamento de toda essa gama de problemas inicia-se geralmente por procedimento cirúrgico com o objetivo de coleta de material tumoral para análise de laboratório e na grande maioria das vezes retirada mais ampla possível com menor acometimento neurológico do paciente. A evolução neurocirúrica na área oncológica é real e objetiva. Atualmente, contamos não somente com a acurada técnica microcirúrgica adquirida através de treinamento extensivo em laboratório, mas também com instrumentos tecnológicos utilizados durante as cirurgias tais como o neuronavegador, o aspirador ultrassônico, a monitorização neurofisiológica de potencial evocado sensitivo-motor, a eletrocorticografia para identificação de áreas cerebrais eloquentes e realizaçãoo de cirurgias com o paciente acordado, biópsias guiadas por estereotaxia ou neuronavegador, dentre outros. Após a análise do tecido retirado em cirurgia, o tratamento continua com observação neurológica e exames de ressonância seriada. Algumas vezes é necessária a complementação do tratamento com radioterapia e quimioterapia.

A região do crânio denominada selar compreende a sela turca ou sela túrcica, estrutura óssea em forma de sela, ou manjedoura, ou berço, dentro da qual encontra-se a glândula Hipófise. A glândula hipófise, também chamada glândula pituitária ou glândula mestra, é assim chamada tendo em vista sua enorme importância uma vez que produz ou armazena a maioria dos hormônios envolvidos no perfeito funcionamento do corpo humano. Os tumores da região selar compreendem principalmente os adenomas hipofisários, craniofaringeomas e meningeomas. São também encontrados nessa região cistos aracnóides, germinomas, hamartomas e cistos da fissura de Rathke. Os tumores hipofisários são divididos em tumores secretores e não secretores de hormônios. Quanto ao seu tamanho, são divididos em microadenomas, quando menores que 1 cm e macroadenomas, quando maiores que 1 cm. Quanto aos sintomas apresentados pelos portadores de tal doença, eles são dependentes das características do tumor. Quando trata-se de microadenomas. Os tumores são assintomáticos, quando não secretores. Quando os tumores secretam hormônios, os sintomas variam dependendo das características do hormônio secretado em excesso. Quando os tumores são maiores de 1 cm, os macroadenomas, os sintomas são decorrentes não só dos hormônios secretados, quando os tumores são secretores, mas também do aumento de volume tumoral com compressão de estruturas neurovasculares adjacentes ao tumor, mesmo quando trata-se de tumores não secretores de hormônios. Cefaléia (dor de cabeça) e alterações visuais por compressão tumoral dos nervos ópticos (visuais) são os sintomas mais comuns. Em alguns casos, ocorre hemorragia tumoral, chamada de apoplexia hipofisária. Esses casos compreendem grande gravidade pelo aumento imediato da pressão dentro da sela túrcica com potencial distúrbio hormonal grave podendo evoluir a perda da visão por compressão dos nervos ou quiasma óptico. O diagnóstico é realizado através da ressonância magnética para identificação da massa tumoral e do estudo dos hormônios do eixo hipotálamo-hipofisário. A tomografia computadorizada dos seios da face pode ser utilizada para programação do acesso cirúrgico. O tratamento preferencialmente é realizado mediante acesso trans-nasal endoscópico à região selar, com ressecção microcirúrgica da lesão tumoral, seja o macroadenoma ou o microadenoma secretor de hormônios. Mediante existência de grande voluma tumoral, com extensão para-selar (lateralmente a sela túrcica), supra-selar e compressão de estruturas cerebrais, o neurocirurgião pode optar por um acesso trans-craniano para ressecção dos tumores hipofisários e demais tumores da região selar como citados anteriormente.

Tumores da coluna vertebral podem acometer as diversas estruturas envolvidas, sendo elas o osso vertebral, as meninges ou envoltórios do sistema nervoso central ou a medula, propriamente dita. Na maioria das vezes, os tumores vertebrais são metástases, consequências de tumores primários localizados em outros órgãos, tais como pulmão, mama, próstata, ovários ou intestinos. Nestes casos, o principal sintoma é a dor, localizada ou irradiada no trajeto dos nervos. Nos tumores medulares, ependimomas e astrocitomas são os mais frequentes. Sintomas associados a perda de força muscular ou alterações da sensibilidade são os mais comuns. O diagnóstico é realizado através de exame neurológico acurado e exames de imagem, tais como a ressonância magnética, cintilografia e tomografia computadorizada. O tratamento específico é fundamentado na técnica microcirúrgica, associado a radioterapia e/ou quimioterapia, dependendo exclusivamente do tipo celular tumoral identificado pela biópsia.

A biópsia cerebral é, em geral, indicada para confirmação diagnóstica de uma lesão cerebral, em casos específicos em que a microcirurgia ressecção da lesão está contraindicada, pelo menos no momento em questão. Tal contraindicação estabelece-se tendo em vista a localização da lesão em área cerebral eloquente (neurologicamente e funcionalmente relevante), locais de difícil acesso cirúrgico, ou mediante a necessidade de avaliação prognóstica da lesão para posterior tratamento definitivo. A biópsia cerebral pode ser realizada de três maneiras. A biópsia aberta (ou a céu aberto), na qual a ressecção parcial da lesão é realizada mediante a abertura do crânio (craniotomia) através da cirurgia, propriamente dita. A biópsia estereotáxica consiste na microressecção de fragmentos da lesão, realizada através da utilização de uma arco estereotáxico que é fixo na cabeça do paciente. Após instalação deste arco, o paciente é submetido a uma tomografia computadorizada do crânio a qual possibilita o cálculo exato de pontos fixos entre o arco estereotáxico e a lesão em estudo. São utilizados softwares que possibilitam a fusão de imagens entre a tomografia e a ressonância magnética, os quais também facilitam o cálculo das coordenadas estereotáxicas que localizarão um ponto comum a três planos cartesianos (X, Y e Z). Um orifício de trepanação é realizado no crânio e por este pertúito é introduzida uma agulha que atinge exatamente os pontos previamente calculados, dentro da lesão. Os microfragmentos retirados são enviados para realização de estudo anatomopatológico e imunohistoquímico para diagnóstico da lesão. Por fim, a biópsia cerebral pode ser guiada por neuronavegação. Neste caso, a ressonância magnética pré-operatória é realizada a partir de um protocolo para neuronavegação. Durante o procedimento neurocirúrgico, o aparelho neuronavegador funciona basicamente como um GPS, guiando a introdução da agulha e a ressecção dos microfragmentos de tecido cerebral que serão enviados ao estudo anatomopatológico e imunohistoquímico para o diagnóstico da lesão. Após identificação exata das características da lesão, é programado tratamento definitivo seja ele conservador, cirúrgico, ou oncologicamente, com radioterapia ou quimioterapia.

O abscesso cerebral é definido como um cisto (material de conteúdo predominantemente líquido) envolto por uma cápsula, geralmente associado a grande inflamação com edema (inchaço cerebral) peri-lesional. Os sintomas são predominantemente os mesmos dos tumores cerebrais, porém agora associados a febre e demais características toxêmicas advindas de estados infecciosos. O principal tratamento é através da microcirurgia em conjunto a administração de antibacterianos, no caso de fonte infecciosa bacteriana, e antimicóticos, quando os fungos são a origem da infecção.

O líquor, liquido que banha o sistema nervoso central , é produzido na parte interna do cérebro, dentro de um sistema anatômico conhecido como ventrículo. Este funciona grosseiramente como um sistema de encanamento, no qual o líquor é produzido e transportado em seu interior até sair do cérebro e em seguida banhar todo o sistema nervoso central. Se ocorrer alguma alteração neste processo como aumento da produção, obstrução das vias de passagem ou dificuldade de absorção, este líquido acumula-se elevando a pressão intracraniana e causando a dilatação de todo o sistema denominado assim hidrocefalia. Clinicamente pode se manifestar com dor de cabeça de difícil controle associado a náuseas, vômitos e a sonolência progressiva. Realiza-se exame de imagem como tomografia e/ou ressonância para caracterizar a hidrocefalia e buscar a sua causa. Esta doença geralmente caracteriza uma urgência da especialidade de neurocirurgia. O tratamento é determinado pela doença que causa a hidrocefalia, assim retira-se a causa, coloca-se um sistema mecânico de derivação do ventrículo até outra cavidade corporal (como a abdominal) ou utiliza-se a neuroendoscopia que comunica o sistema ventricular. Algumas vezes o tratamento depende da combinação de todas essas modalidades.

Monitorização da Pressão Intracraniana, Monitorização da Oximetria Tissular Cerebral.

A coluna vertebral é uma estrutura extremamente bem planejada, de fundamental importância na proteção da medula e nervos, componentes do sistema nervoso que se localizam no interior da coluna e dela emitem ramos, levando e trazendo informações que comunicam o cérebro com o restante do corpo. Ao mesmo tempo a coluna vertebral exerce função de sustentação do corpo e lhe permite mobilidade. É dividida em segmentos cervical, torácico e lombar, além do sacro e cóccix que estão na base. Ao longo de 7 vértebras cervicais, 12 torácicas e 5 lombares, dependendo do local onde ocorre algum problema, diferentes sintomas podem ser manifestados em diferentes partes do corpo, inclusive braços e pernas, para onde vão os nervos que saem da coluna. Dessa forma é possível entender a relação direta da coluna com os sintomas neurológicos e estruturais das doenças que a acometem. O tratamento específico é fundamentado na técnica microcirúrgica, associado a radioterapia e/ou quimioterapia, dependendo exclusivamente do tipo celular tumoral identificado pela biópsia. A Coluna Cervical Pela coluna cervical passa a medula espinhal. Esta estrutura guarda fibras nervosas que acabaram de deixar o cérebro, todas concentradas em um pequeno calibre, e daí vão se distribuindo para todo o organismo. Por isso os sintomas de doenças da cervical podem se desenvolver do pescoço para baixo, nos membros superiores e inferiores, órgãos do tórax, abdome e pelve. Os sintomas mais comuns são dor no pescoço (cervicalgia), dor de cabeça, dor irradiada para os braços, fraqueza e alteração da coordenação de movimentos de braços e/ou pernas, dormências, formigamentos, atrofias. Casos mais avançados podem ocasionar alterações do funcionamento de órgãos, principalmente bexiga e intestino, e em situações mais graves pode ocorrer insuficiência respiratória. A Coluna Torácica Apesar de mais longo, esse é o segmento da coluna com menor mobilidade e, portanto, onde é menos comum o desenvolvimento de doenças relacionadas ao movimento, como as degenerativas. Os sintomas de patologias nessa região estão relacionados a força muscular e sensibilidade das pernas, alterações urinárias e intestinais, além de dor nas costas e irradiações para o tórax ou abdome. A Coluna lombar A lombar é o segmento da coluna onde se localiza o centro de gravidade do corpo, isto é, para onde se converge o maior peso do corpo, além de ser responsável por significativa mobilidade. Sendo assim, é a região mais susceptível a doenças degenerativas (por sobrecarga e “desgaste”). Na coluna lombar grande parte dos nervos já se distribuiu pelo corpo, restando aí fibras que seguem para os membros inferiores e órgãos da pelve (cauda equina). Assim, os sintomas mais comuns são dor lombar (lombalgia), dor irradiada para as pernas (“ciática” ou ciatalgia), fraqueza ou alterações de sensibilidade em períneo, pernas e pés, além de alterações urinárias e intestinais nos casos mais avançados. Obs.: Lombalgia é a segunda queixa mais frequente nos pronto-atendimentos do mundo todo, perdendo apenas para dor de cabeça (cefaléia). De acordo com pesquisas, até 90% da população terá pelo menos 1 episódio de dor lombar intensa ao longo de sua vida.

Para melhor compreensão das doenças que afetam a coluna, é importante entender que a mesma se compõe de vértebras com ossos, cartilagens, ligamentos, articulações, discos e o sistema nervoso no seu interior. Cada uma dessas estruturas está sujeita a alterações patológicas, que podem ser de origens inflamatórias, infecciosas, tumorais, metabólicas, degenerativas, traumáticas ou por deformidades da criança e do adulto. Doenças Inflamatórias e Infecciosas Com o envelhecimento da população e elevação do número de pessoas com debilidade imunológica, constata-se um aumento na incidência de infecções vertebrais. Conceitualmente correspondem a inflamações ou infecções das estruturas da coluna. Mielite (da medula), Aracnoidite (da aracnóide, uma das membranas que envolve cérebro e medula), Meningite (da meninge ou líquido céfalo-raquidiano, que envolve cérebro e medula), Espondilites (dos corpos vertebrais), Discites ou Espondilo-discites (dos discos intervertebrais), Artrites (das articulações), Abscessos. Podem ser causadas por sobrecarga mecânica (casos crônicos), ou ser secundárias a proliferação de vírus ou bactérias. Tuberculose vertebral (ou Mal de Pott) é exemplo de infecção causada pela micobactéria da Tuberculose. O tratamento é basicamente clínico, medicamentoso (conservador). Dificilmente as doenças inflamatórias ou infecciosas tem indicação de tratamento cirúrgico. Quando há necessidade de abordagem cirúrgica, normalmente é no insucesso da terapia conservadora, com finalidade diagnóstica por meio de biópsia, ou para limpeza e reconstrução em casos graves de Espondilo-discite com destruição vertebral e perda da estabilidade. Doenças Tumorais Os tumores (ou neoplasias) podem ser da coluna (de origem na própria coluna, chamados primários) ou na coluna (origem em outros órgãos, com metástase para a coluna, chamados secundários). Podem também ser de origem em estruturas adjacentes à coluna, com invasão da mesma. Benignos ou malignos, os sintomas ocorrem de acordo com o local, tipo e efeitos infiltrativo, compressivo, proliferativo ou destrutivo. Para definição de tratamento desse grupo de patologias, a análise é multifatorial, levando-se em consideração vários critérios como número de lesões, estado clínico do paciente, agressividade e localização do tumor, extensão do envolvimento ósseo e a presença ou ausência de déficit neurológico. Necessita abordagem individualizada e multidisciplinar, envolvendo esforços do neurocirurgião especializado em coluna e do oncologista. Doenças Òsseas Metabólicas Nesse grupo de doenças está a famosa Osteoporose, assim como Osteopenia, Osteoartrose e Doença de Paget Pela altíssima prevalência, a Osteoporose é tida como problema de saúde pública do mundo. Aumenta com a idade, estando presente em cerca de 10% da população de 60 anos, 20% das pessoas aos 65 anos e 40% aos 75 anos. Consiste na perda óssea e consequente fratura vertebral, o que leva a dor, deformidades, dependência, medo de quedas, depressão e morte prematura. É considerada um distúrbio evitável já que a evolução pode ser alterada por terapias disponíveis. As opções de tratamento incluem a prevenção (alimentação, reposições hormonais e de cálcio, atividades físicas), medicamentos (analgésicos), uso de coletes e cirurgia (esta particulamente indicada quando há fratura com dor intratável, deformidade progressiva ou alteração neurológica). Doenças Degenerativas Degeneração consiste em perda progressiva da função de células e tecidos. Na coluna vertebral os discos intervertebrais são os mais sujeitos a esse tipo de patologia. Alterações químicas, mecânicas e inflamatórias levam a mudanças da estrutura e perda da função (neste caso sustentação, absorção de impacto e mobilidade entre as vértebras). Estudos mostram que múltiplos são os fatores relacionados ao início e velocidade de degeneração, tais como idade, tabagismo, sedentarismo, sobrepeso ou obesidade, esforços físicos repetitivos sem condicionamento muscular adequado, além de doenças clínicas crônicas (Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Artrose, níveis elevados de colesterol, etc). Hérnia de Disco é a patologia mais conhecida, mas também podem ser citados: Estenose de Canal Vertebral, Estenose Foraminal, Espondilolistese, Espondilólise, Mielopatia, Radiculopatia, Síndrome da Cauda Equina e Escoliose Degenerativa. Obs.: Apesar de famoso o termo “hérnia”, muitas vezes é mal utilizado quando se refere a distúrbios menos graves chamados abaulamentos e protrusões discais. A doença degenerativa discal ocorre mais comumente nos segmentos cervical e lombar, onde há maior mobilidade da coluna. A lombar, além de mobilidade, sofre também prejuízo da sobrecarga, principalmente relacionada a excesso do peso corpóreo que suporta. O tratamento principal de doenças degenerativas da coluna vertebral consiste em prevenção e condicionamento físico. A educação postural e o adequado fortalecimento da musculatura ao redor da coluna(por meio de fisioterapia, hidroterapia, musculação, técnicas de alongamento, natação) garantem maior estabilidade e menor sobrecarga da mesma. Atividade física bem orientada promove redução da velocidade de degeneração. Soma-se a esse cenário o controle rigoroso das doenças clínicas, perda de peso e hábitos de vida saudáveis. A cirurgia ocupa o seu lugar como mais uma ferramenta terapêutica. Quando bem indicada, por cirurgião especializado, tem grande benefício. Atualmente existe uma grande diversidade de procedimentos disponíveis, dentre os quais destacamos: infiltrações, bloqueios, técnicas por agulha utilizando radiofrequência, injeção de cimento ósseo (vertebroplastia e cifoplastia), cirurgias abertas tradicionais, cirurgias minimamente invasivas, estabilização e correção de deformidades com utilização de implantes e técnicas minimamente invasivas com uso de endoscopia. Cabe ao especialista avaliar e indicar o procedimento e técnica mais adequados. Traumatismos da Coluna Vertebral Trauma Raqui-Medular é o nome que se dá a lesão na estrutura da coluna vertebral e/ou medula espinhal decorrente de causa externa traumática (acidentes automobilísticos, quedas, agressões, mergulho em águas rasas, etc). Trata-se de evento grave a gravíssimo, estando entre as prioridades de atendimento de urgência e emergência. É um dos principais motivos de sequelas incapacitantes em indivíduos em idade produtiva e, por isso, de fundamental atenção à população para procura imediata de atendimento, avaliação e acompanhamento por especialista. O tratamento das lesões traumáticas pode ser conservador (sem cirurgia, com uso de medicamentos e coletes) ou cirúrgico. As indicações de cirurgia em geral são para aquelas lesões que comprimem o sistema nervoso (medula ou nervos), em situações de instabilidade com risco de comprometimento neurológico ou para os casos nos quais, de alguma forma, há prejuízo do alinhamento ou função da coluna. Técnicas abertas tradicionais ou minimamente invasivas são ponderadas pelo cirurgião, dependendo da correção ou descompressão que se faz necessária. Idade, condições clínicas, localização e grau de déficit neurológico são sempre fatores determinantes no tipo de tratamento optado.

Microdiscectomia Lombar É o tratamento cirúrgico clássico e dito “padrão ouro” para a hérnia discal na coluna lombar. Consiste no acesso via posterior da coluna e, com auxílio de microscópio neurocirúrgico, a retirada do componente herniado do disco intervertebral. Indicado principalmente para pacientes com dor tipo radicular, ou seja, dor por conflito da hérnia com um nervo (raiz), causando irradiação predominantemente em uma perna. Normalmente obtém-se um bom alívio deste padrão de dor, permanecendo alguma dor residual lombar, caso esta exista. Quando a dor lombar (axial) predomina, consideram-se outros métodos para tratamento. O tratamento cirúrgico da Hérnia de Disco Lombar Extrusa, quando indicado, consiste na retirada do fragmento de disco deslocado (SEQUESTRECTOMIA), o qual de alguma forma causa dor e alteração neurológica por inflamação, contato ou mesmo compressão de estruturas neurológicas. Microdiscectomia Cervical Quando uma hérnia discal ocorre na coluna cervical, o acesso cirúrgico clássico é anterior. Com esta técnica se acessa a coluna pela frente, utilizando vias (caminhos) já existentes entre os músculos e a traquéia. Ao se chegar à coluna, faz-se a retirada do disco doente substituindo-o por enxerto ósseo impactado dentro de estrutura tipo “gaiola” (cage) feito de titânio ou PEEK (poli-éter-éter-cetona). Dependendo do tipo de cage e de características da patologia, usa-se ou não uma placa anterior fixada com parafusos à coluna. O sintoma predominante é dor cervical irradiada a um dos braços, o qual é normalmente aliviado no primeiro dia pós-operatório. Foraminotomia Como tratamento de casos restritos de hérnia discal cervical, é realizada via posterior, por técnica minimamente invasiva. Oportunamente esta técnica é realizada junto à cirurgia de LAMINECTOMIA para descompressão de canal estreito lombar com estenose foraminal. Laminoplastia Técnica de ampliação do canal medular cervical para descompressão da medula. Normalmente indicada em casos de hérnias em múltiplos níveis com estenose de canal, em coluna com curvatura e estabilidade favoráveis. Laminectomia Descompressão ampla da coluna realizada via posterior, visando ampliar o canal medular em casos de Estenose de Canal de causa degenerativa, ou quando há algum tipo de compressão seja por trauma ou tumor. Ocasionalmente, devido ao risco de provocar ou aumentar a instabilidade, é seguida de ARTRODESE. Laminotomia O acesso a tumores medulares ou de cauda equina são obtidos através de laminotomia, procedimento no qual elementos ósseos vertebrais posteriores são retirados para acesso ao canal e, ao término da ressecção tumoral, reposicionados e fixados. Quando o tratamento é paliativo e se restringe a descompressão, faz-se a LAMINECTOMIA. Artrodese Póstero-Lateral Significa fusão entre as vértebras, obtida por meio de preparo dos processos laterais (transversos), implantação de enxerto ósseo e fixação das vértebras com parafusos e hastes. Também pode ser realizado acesso minimamente invasivo. Por se tratar de tirar o movimento entre duas ou mais vértebras, é indicado quando há sinais instabilidade, seja degenerativa (com dor compatível associada), traumática ou causada por tumor ou após ressecção tumoral. Artrodese Interssomática Significa fusão entre os corpos das vértebras, obtida por meio de ressecção do núcleo do disco e introdução de enxerto impactado em dispositivo “cage”. Esse método é acompanhado de fixação das vértebras com parafusos e hastes. Atualmente há diferentes técnicas para essa finalidade, variando entre as vias posterior, póstero-lateral, lateral ou anterior (chamados PLIF, TLIF, XLIF e ALIF), podendo todas elas ser executadas dentro dos conceitos de acessos minimamente invasivos. A indicação baseia-se em casos de degeneração discal avançada, com sinais de falência discal, perda de altura, estreitamento de forames onde saem os nervos e necessidade de alguma correção da curvatura da coluna lombar (lordose). Notas i) A Espondilolistese é um tipo de “escorregamento” entre as vértebras, o qual pode ser congênito ou secundário a degeneração ou trauma.
O tratamento cirúrgico quando necessário consiste em correção da deformidade (quando viável), estabilização e artrodese. ii) A Estenose de Canal é um estreitamento e compressão das estruturas neurais. O principal sintoma é claudicação neurogênica em que a pessoa sente dor e “queimação” em membros inferiores durante deambulação, obrigando-a a parar intermitentemente. Quando não há controle da progressão com tratamento clínico é necessário intervir cirurgicamente. A cirurgia consiste basicamente em descompressão (LAMINECTOMIA), sendo em determinados casos necessário também estabilização e ARTRODESE. Bloqueios / Rizotomia Por Radiofrequência Infiltração de medicamentos ou bloqueio por radiofrequência da inervação das articulações entre as vértebras. As infiltrações também podem ser feitas nos músculos, nas raízes neurais ou epidural (espaço dentro da coluna, porém externo ao envoltório do sistema nervoso). As indicações são restritas a casos de dor característica. Promove alívio provisório, muitas vezes o suficiente para esclarecer bem a causa da dor e executar um tratamento físico adequado, evitando necessidade cirúrgica. Obs.: Muitos pacientes desistem do tratamento ou acabam sendo submetidos a procedimentos mais invasivos por não conseguirem realizar uma terapia física adequada, já que estão limitados pela dor. Bloqueios, nesses momentos, são imprescindíveis. Cirurgia Endoscópica: Utilização de endoscópio (tubo com micro-câmera) para acesso à hérnia de disco. Benefício de menor lesão a tecidos musculares, ósseos e ligamentares durante o acesso. Obs.: É importantíssima a função da musculatura no controle de dor e prevenção de problemas futuros de coluna. A musculatura é essencial na sustentação e estabilização do corpo. Por isso, quanto mais se preserva a mesma (com procedimentos minimamente invasivos), maior o benefício do tratamento como um todo. Nota: Hérnia de Disco Torácica A Hérnia de Disco Torácica é incomum. Exames realizados em muitos pacientes podem apresentar alterações discais, porém quase sempre são protrusões pequenas, sem relação direta com sintomas. Porém, quando há verdadeiramente hérnia e o cirurgião estabelece relação com sintomas ou déficit neurológico, pode haver benefício com cirurgia. Uma vez indicada, o desafio de um procedimento cirúrgico nesse segmento da coluna é o acesso ao disco sem prejuízo da medula, pois esta ocupa boa parte do canal vertebral nos níveis torácicos. Normalmente faz-se necessária ressecção de uma pequena porção de costela e parte lateral da vértebra (COSTO-TRANSVERSECTOMIA), ou acesso via lateral através do tórax, lançando mão de endoscópio. Vertebroplastia / Cifoplastia São procedimentos percutâneos realizados com cânulas com finalidade de introdução de cimento ósseo no interior de corpos vertebrais. O objetivo é melhorar o suporte, estabilizando ou re-expandindo vértebras com fratura em “achatamento”. Tais fraturas ocorrem espontaneamente ou após trauma leve em pacientes com Osteoporose ou neoplasia (Mieloma Múltiplo, por exemplo).

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